De met  aangegeven velden dienen in elk geval ingevuld te worden

Gegevens van het kind

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit
kind

Gegevens van de ouder(s) / verzorger(s)

1e ouder (waar het kind woont)

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Nationaliteit

Telefoon thuis

GSM

E-mail

Wensen met betrekking tot plaatsing

Plaatsings-
datum

Groep/klas

Opmerkingen